Виды и цели проведения экспертизы качества медицинской помощи

Немного О Приказе Минздрава России № 422ан

Любая медицинская экспертиза представляет собой проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина (ч. 1 ст. 58 ФЗ № 323-ФЗ)

На сегодняшний день, законодательством предусмотрены следующие виды медицинских экспертиз в РФ (ч. 2 ст. 58 ФЗ № 323-ФЗ):

  • экспертиза временной нетрудоспособности;
  • медико-социальная экспертиза;
  • военно-врачебная экспертиза;
  • судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;
  • экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;
  • экспертиза качества медицинской помощи.

Кроме того, ч. 3 и 4 ст. 58 ФЗ № 323-ФЗ установлено, что граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации (данное положение пока не принято), а также на проведение независимой военно-врачебной экспертизы в определенном случае (установленном ст. 61 ФЗ № 323-ФЗ).

В Приказе Минздрава № 422ан критерии оценки качества медицинской помощи были сформированы по группам заболеваний или состояний.

Кроме того, названным приказом критерии были распределены по двум группам, в зависимости от формы получения медицинской помощи — в амбулаторных условиях или применяемые в стационарных условиях и условиях дневного стационара.

В Приказе был также утвержден перечень заболеваний и состояний, при которых применяются критерии оценки качества медицинской помощи. К данным заболеваниям относились, в частности, болезни эндокринной системы, нервной системы, крови, кроветворных органов, органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы, травмы, отравления, хромосомные нарушения, беременность, роды и некоторые другие заболевания, и состояния.

Приказом Минздрава № 422ан впервые были введены общие критерии оценки своевременности медицинской помощи, критерии оценки качества лекарственной терапии и ряд других критериев.

Важными критериями качества оказания помощи, в соответствии с Приказом Минздрава № 422ан так же являлись проведение первичного осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях не позднее двух часов с момента поступления пациента в приемной отделение, установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления его в профильное отделение, формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза.

Экспертиза качества медпомощи

Кроме того, приказ регламентирует такие критерии, как своевременное заполнение медицинской документации, наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, в случае необходимости при лечении в стационарных условиях – перевод пациента в другую медицинскую организацию.

Таким образом, о качестве оказания медицинской помощи эксперты должны были судить на основе соблюдения требований, предъявляемых к ведению медицинской документации, своевременному и точному внесению в нее записей, первичному осмотру пациента, срокам оказания помощи, формированию плана лечения, установлению предварительного клинического диагноза, обоснованному назначению лекарственных препаратов, результатам лечения и ряду других критериев.

С 1 июля 2017 года вступил в действие Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, которым были утверждены новые Критерии оценки качества медицинской помощи» (до указанной даты действовали Критерии, утвержденные Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан).

В данном акте Критерии разграничены по:

  • условиям оказания медицинской помощи: в амбулаторных условиях; условиях дневного стационара и стационарных условиях;
  • по группам заболеваний (состояний) (включат в себя 18 групп) с разбивкой на подгруппы.

Внимание остановим на Критериях по группам заболеваний (состояний). В Порядке № 203н выделены Критерии всего по 18 группам заболеваний (состояний), в то время как на практике таких групп значительно больше, что подтверждается, например, «Международной классификацией болезней МКБ-10». Кроме того, Критерии по группам заболеваний (состояний) в новом Порядке № 203н определены только в отношении специализированных видов медицинской помощи (а согласно ст. 32 ФЗ № 323-ФЗ медицинская помощь также бывает первичной, скорой и паллиативной).

В Порядке № 203н четко выделено 18 групп заболеваний, для каждой из которых существуют свои критерии (например, выполнен/не выполнен осмотр врачом-специалистом; выполнено/не выполнено то или иное исследование).

Медико – экономическая экспертиза, как и соответственно экспертиза качества медицинской помощи в настоящее время проводятся только в рамках обязательного медицинского страхования, что следует из статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее — ФЗ № 326), а также из положений Порядка № 230.

Законодатель в статье 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» закрепляет положения о проведении экспертизы качества медицинской помощи за рамками ОМС, однако до настоящего времени, к нашему сожалению, порядок её проведения не принят.

Более того, отметим, что отсутствие такого порядка затрудняет применение критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан (с 01.07.2017 будут действовать критерии на основании Приказа Минздрава России от 15.07.2016 № 520н), которые могут соответственно применяться только при оказании медицинской помощи в рамках ОМС.

Нормативная составляющая и цели проведения экспертизы качества предоставления медицинских услуг

Согласно ст. 4 Закона «О защите прав потребителей» гражданин (потребитель) имеет право на предоставление медицинских услуг надлежащего качества, и что оно (качество) должно соответствовать обычно предъявляемым требованиям к услугам такого рода (ч.2 ст. 4 Закона).

Условия, которым чаще всего обязаны соответствовать соответствующие услуги, законодатель не указывает, однако, в п. 5 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг от 04.10.2012 № 1006 уточняется, что медицинские услуги обязаны соответствовать методам диагностики и лечения на территории РФ.

В крупных клиниках и центрах экспертизы на качество предоставления медицинских услуг проводятся почти ежедневно. В стационарах почти каждая история болезни выписанного пациента подвергается экспертной оценке, как со стороны ответственных сотрудников стационара, так и компаний-страховщиков, оплачивающих лечение каждого пациента.

Согласно ч. 2 ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по принятым порядкам оказания мед.помощи, её стандартов и клинических рекомендаций формируются критерии оценки качества медицинской помощи для дальнейшей оценки.

Ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предполагает разделение экспертизы качества медицинской помощи на две разновидности: помощь в рамках программы ОМС и вне этих рамок. «Критерии оценки качества медицинской помощи» актуальны в обоих вариантах.

Порядок проведения такой экспертизы регламентирован Приказом Минздрава России от 16.05.2017 № 226н «Об утверждении порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании».

Указанный приказ принят в соответствии с ч. 4 статьи 64 Федерального закона от 21.11. 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и подп. 5.2.76 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации,  утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19.07.2012 г. №608.

ВАЖНО!В соответствии с п. 2 Порядка экспертиза качества медицинской помощи необходима для  выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Такая экспертиза проводится при осуществлении государственного и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Предлагаем ознакомиться:  Генетическая экспертиза, экспертиза днк, генетическая экспертиза отцовства, судебно генетическая экспертиза, генетическая экспертиза стоимость

Государственный контроль осуществляется на основании постановления Правительства РФ от 12.11.2012 г. №1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности».

Виды и цели проведения экспертизы качества медицинской помощи

Ведомственный контроль осуществляется на основании приказа Минздрава России от 21.12.2012 г. №1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности» 

В соответствии с п. 12 Порядка если будут обнаружены нарушения оказании медицинской помощи, включая несвоевременность оказания медицинской помощи, неправильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации эксперт определяет их негативные последствия и лиц, допустивших данные нарушения.

По итогам осуществленной экспертизы качества предоставления медицинских услуг формируется заключение в соответствии с соответствующей формой. В ней, помимо всего, указываются самые значительные отклонения, которые повлияли на исход заболевания.

В дальнейшем, основываясь на итогах проведенной работы, контролирующие органы выносят заключение согласно существующего законодательства.

Правовая регламентация экспертизы качества медицинской помощи

В сегодняшней статье речь пойдет об экспертизе качества медицинской помощи.

Правовые основы экспертизы качества медицинской помощи установлены в ст. 64 ФЗ № 323-ФЗ, а также в ч. 6 и 7 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326-ФЗ).

Так, в соответствии со ст. 64 ФЗ № 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки таких показателей, как:

  • Своевременность оказания медицинской помощи;
  • Правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
  • Степень достижения запланированного результата.

При этом, критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих:

  • Порядков оказания медицинской помощи;
  • Стандартов медицинской помощи;
  • Клинических рекомендаций (протоколов лечения).

Ч. 3 ст. 64 ФЗ № 323-ФЗ указывает на то, что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), проводится в соответствии с законодательством РФ об ОМС. Речь идет о Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), который дает формулировку контрольной функции: «контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».

Ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ посвящена вопросам организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и определяет экспертизу качества медицинской помощи как одно из средств контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Кроме того, вопросы, связанные с экспертизой качества медицинской помощи регламентируются п. 20 – 37 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ ФФОМС № 230). С подробной информации о контроле качества медицинской помощи в сфере ОМС Вы можете ознакомиться в нашей одноименной статье.

Существенным нововведением в сфере проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи стало вступление в силу 24.08.2015 г. Приказа Минздрава № 422ан, однако уже с 1 июля 2017 года он утратил силу.

Правила и сроки проведения проверок регламентируются Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования № 230 от 22.02.2017 «Об утверждении Порядка…». Нормативно-правовой источник регламентирует порядок реализации мероприятия как целевого, так и планового. Положениями документа установлено в каких случаях и на каких уровнях проводится контроль качества медицинской помощи в зависимости от обстоятельств и причины инициирования процедуры.

Уголовная ответственность за невыполнение должностными лицами прямых профессиональных обязанностей, что привело к смерти человека, неоказание работниками здравоохранения адекватной профессиональной помощи предусмотрена ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Также ответственность предусмотрена Кодексом (ч. 2 ст. 118) для должностных лиц за ненадлежащее исполнение непосредственных обязанностей, что привело к причинению вреда здоровью, независимо от меры тяжести. Касается также медицинских работников предоставивших медицинские услуги ненадлежащего качества либо объема.

Разъяснения ФФОМС по срокам проведения МЭЭ и ЭКМП при поступлении жалобы застрахованного лица

У руководителя медучреждения или назначенного им заместителя есть 15 дней для того, чтобы ознакомиться с актом экспертизы.

Если учреждение согласно со всем, что в нем изложено, все экземпляры акта заверяются печатью медорганизации и подписью ее руководителя. Один экземпляр передается в ТФОМС или стразовую медицинскую организацию.

Если руководство медучреждения согласно не совсем, подписанный акт передается в страховую организацию вместе с протоколом разногласий.

Лечебное учреждение вправе обжаловать экспертное заключение в течение 15 дней с момента получения.

Для этого претензия направляется в ТФОМС совместно со следующими документами:

  • обоснование претензии;
  • список вопросов по каждому оспариваемому случаю;
  • материалы внутренней и ведомственной экспертизы качества медицинской помощи в лечебном учреждении.

Кроме того, лечебное учреждение может обжаловать итоги экспертизы, проведенной ТФОМС, в судебном порядке.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

К экспертизекачества медицинской помощи обращаются для обнаружения несоответствий при оказании медицинской помощи, включая анализ своевременности ее оказания, корректность тех способов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, на которых врач остановился, и процент достижения планируемых итогов лечения (ч. 1 ст. 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

То есть, экспертиза качества медицинской помощи проводится, чтобы обнаружить и проанализировать нарушения клиникой действующих регламентов по оказанию мед.помощи. При этом по ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» мед.помощь приравнена к оказанию мед.услуги, соответственно, экспертиза качества медицинской помощи оценивает качество медицинской услуги.

Согласно ч. 9 и 10 ст. 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» итоги проведенной экспертизы качества медицинской помощи, которые  оформляются в соответствии с приложением к Порядку,   заявлены как основание, чтобы применить к клинике меры, указанные в ст.

Как было показано выше, на основании положений ст. 41 формируется «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС».

Такие перечни тесно связаны с Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования, принимаемым субъектом РФ. Тарифное соглашение, равно как и приложения к нему, пересматривается ежегодно ТФОМС, страховыми организациями и представителями органов местного самоуправления по территориальному принципу.

В таком соглашении определяется стоимость конкретной медицинской услуги. Перечень являются приложением к соглашению. Например, согласно п. 3.8 Перечня для г. Москвы непрофильная госпитализация пациента обойдется медицинскому учреждению в 70% от той суммы, которую страховая компания должна перечислить за оказание конкретного вида медицинской помощи (медицинской услуги) согласно действующему Тарифному соглашению.

Виды и цели проведения экспертизы качества медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи по программам добровольного медицинского страхования (ДМС) и платным медицинским услугам (ПМУ)

Предлагаем ознакомиться:  Самостоятельная защита в суде: судебное разбирательство

Напомню, что ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусматривает разделение экспертизы качества медицинской помощи на два вида: помощь в рамках программы ОМС и вне этих рамок.

Вне рамок ОМС, таким образом, остаются платные медицинские услуги и медицинская помощь в рамках различных программ добровольного медицинского страхования (ДМС). Для оценки их качества также применяется экспертиза качества медицинской помощи.

В своем письме № 8541/30-5/и ФФОМС указывает на то, что при получении жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации проведение как целевой МЭЭ, так и целевой ЭКМП не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.

Ссылаясь на положения части 2 статьи 12 ФЗ № 59, ФФОМС поясняет, что срок продления ЭКМП при необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном исходе, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством РФ и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти может быть продлен не более чем на 30 дней.

В какой иной части следует применять положения ФЗ № 59 при проведении целевых МЭЭ, и ЭКМП, в письме не разъяснено, в том числе, какими именно иными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан (каких органов власти, в какой области и т.д.) следует руководствоваться при данных видах экспертиз.

ФФОМС уточнил, что целевые ЭКМП по данному основанию проводятся с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи застрахованному как возможных причин потери трудоспособности взрослых инвалидизации детей, не имевших хронических заболеваний и не состоявших на диспансерном учете.

Виды и цели проведения экспертизы качества медицинской помощи

При этом отбор случаев первичного выхода на инвалидность для проведения ЭКМП осуществляется по признакам в счетах (реестрах счетов).

По мнению ФФОМС по данному поводу целесообразно проведение медико-экономической экспертизы. В соответствии с частью 9 статьи 40 ФЗ №326 результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 3 к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

При этом согласно пунктам 14 и 26 Порядка № 230 при проведении экспертиз по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Отбор на целевые экспертизы случаев повторных обращений при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется в отношении первичных и повторных законченных случаев лечения. При этом обращением по поводу заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях считается законченный случай лечения с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания.

Критерием одного и того же заболевания при отборе случаев повторных обращений является код МКБ- 10 пересмотра на уровне трехзначных рубрик (или до 5 символов).

При этом ФФОМС обратил внимание на то, что проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей медицинских справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Виды и цели проведения экспертизы качества медицинской помощи

ФФОМС в своем письме № 8541/30-5/и уточнил, что целевые экспертизы по случаям оказания медицинской помощи с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 50% осуществляются с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения в сроки, установленные:

  • стандартами медицинской помощи;
  • клиническими рекомендациями;
  • среднесложившимися для всех застрахованных лиц в отчетном периоде (с заболеванием, для которого отсутствует стандарт).

Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором контроля в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

Если по итогам проведенной медико-экономической экспертизы необходимо дальнейшее проведение контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи с привлечением эксперта качества медицинской помощи (например, с целью уточнения характера выявленных дефектов и их последствий), следует обеспечить организацию экспертизы качества медицинской помощи по данному страховому случаю.

Также ФФОМС обращает внимание на то, что одновременное проведение нескольких экспертиз: целевых МЭЭ и целевых ЭКМП по одному случаю оказания медицинской помощи и, следовательно, одновременное оформление нескольких актов контроля не предусмотрено законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.

Экспертные работы проводятся по перечисленным выше этапам сертифицированным специалистом, занесенным в территориальный реестр экспертов. Он должен иметь высшее медицинское образование, опыт работы в здравоохранении по конкретной врачебной специальности в течение не менее 10 лет и удостоверение о прохождении обучения по вопросам проверки медицинских учреждений в сфере добровольного и обязательного медицинского страхования.

  • Отклонения от нормативных значений;
  • Деятельности лечебно-профилактического учреждения или отдельного врача;
  • Структуры медицинской организации;
  • Стоимости медицинских услуг и их оплаты;
  • Опроса медицинского персонала, населения и больных;
  • Скрининга качества оказанных услуг.

В любом подходе к анализу предусмотрен учет определенных критериев. Они могут быть отражены в эталонах структуры, процесса, качества или алгоритма действий. Стандарты могут быть выражены в различных модификациях, допускающих отклонение параметров от нормативного значения. Актуально применение номинальной формы стандартизации, выраженной в проценте случаев, в которых элемент должен присутствовать или отсутствовать.

Критерии неоказания медицинской помощи

Судебно-медицинская экспертиза в Российской Федерации входит в государственную систему органов здравоохранения и проводится в областных, краевых и республиканских бюро судебно-медицинской экспертизы, а также в их районных, межрайонных и городских отделениях. В структуру бюро СМЭ входят различные отделы (танатологический, организационно-методический, сложных экспертиз и др.), которые включают в себя отделения.

Экспертиза качества медицинской помощи в рамках осуществления государственного контроля проводится аттестованными в установленном законодательством Российской Федерации порядке экспертами, привлекаемыми Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) к проведению мероприятий по контролю в соответствии со статьей 2 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

Экспертиза качества медицинской помощи

N 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля». Экспертиза качества медицинской помощи в рамках осуществления ведомственного контроля проводится привлеченными федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими ведомственный контроль, учеными и специалистами.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании, проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи страховой медицинской организации. Экспертом качества медицинской помощи является врач — специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

За экспертизу качества медицинской помощи в рамках программы ОМС ответственны врачи-эксперты страховых компаний, которые задействованы в реализации программ ОМС, и регламентированы ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Здесь перечисляются базовые требования, которым должны соответствовать эксперты, осуществляющие проверку качества медицинской помощи, и порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи в ОМС.

Предлагаем ознакомиться:  Вынужденный отпуск по инициативе работодателя

С учетом положений ст. 40 Федеральным Фондом ОМС принят приказ №230 от 01.12.2010 г. «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», он и вводит в действие данный документ.  В п.4 раздела II Порядка в качестве объекта контроля указывается предприятие и оказание медицинской помощи по ОМС.

В свою очередь субъектами контроля объявляются территориальные фонды ОМС, страховые медицинские компании, клиники, за которыми закреплено право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских предприятий, работающих в программе ОМС. Проще говоря, структура контроля выглядит так: медицинская организация – страховая компания ОМС – ТФОМС.

Экспертиза качества медицинской помощи в ОМС предполагает два направления:

  • медико-экономическое (обоснованность применения тарифов и «наполненность» по обследованию и лечению каждого конкретного случая оказания медицинской помощи)
  • экспертиза качества медицинской помощи (то есть оценка своевременности оказания мед. помощи, корректность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата).

Кроме того, экспертиза качества медицинской помощи проводится (согласно п. 23 раздела V Порядка) в плановом и целевом режиме.

  • Плановая экспертиза качества медицинской помощи законченных случаев лечения проводится ежемесячно. Объем ее обозначен в п. 30 раздела V Порядка. Например, для дневных стационаров объем такой экспертизы предполагает порядка 3% всех законченных на отчетный период случаев оказания мед. помощи.
  • Целевая экспертиза требуется в случаях, исчерпывающий перечень которых приведен в п. 25 раздела V Порядка. Скажем, она необходима, если застрахованное лицо либо его представитель написало жалобу на доступность и качество медицинской помощи в клинике.

На данный момент действуют «Критерии оценки качества медицинской помощи», которые были утверждены приказом Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Критерии делятся на две категории:

  • по условиям оказания мед. помощи – критерии оценки качества медицинской помощи разделяются на критерии качества оказания помощи в амбулаторных и стационарных (в том числе дневной стационар) условиях
  • по группам заболеваний (состояний) – сюда относятся список основных заболеваний и состояний.

Сами Критерии оценки качества медицинской помощи достаточно обширны и включают в себя множество пунктов по обоим разделам. Анализ этих пунктов – тема отдельной долгой беседы.     

Примечательно, что критерии качества и амбулаторного звена и стационарного, начинаются с пункта «ведение медицинской документации». В этой связи хочется вспомнить мудрость моих учителей – преподавателей Московской Медицинской Академии. Они всегда нам, студентам, говорили: «История болезни пишется для прокурора.

Как итог отметим, что экспертиза качества оказания медицинской помощи чаще всего осуществляется в соответствии с медицинской документации, которую эксперту предоставляет клиника. Соответственно, для минимизации убытков медицинскому предприятию нужно выработать четкий протокол внутренней экспертизы медицинской документации до передачи ее экспертам страховой компании.

МНЕНИЕПрекрасно сознавая, что оформление медицинской документации для практикующего врача является самым, пожалуй, затратным по времени и нелюбимым занятием, я, тем не менее, понимаю, что в реалиях современной медицины и набирающего обороты «экстремизма» в отношении врачей только качественное и грамотное оформление истории болезни (медицинской карты) может защитить врача от потери – как денег, так и свободы.

Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи

Экспертиза качества оказания медицинской помощи осуществляется в рамках:

  1. Контроля процесса оказания медпомощи – ее условий, объема, сроков и т.д..
  2. Внутренней оценки качества деятельности медработников.
  3. Контроля качества оказания меддеятельности, проводимого государством или различными ведомствами.
  4. Судебной экспертизы.
  5. Оценки оказания медпомощи, оказанной гражданам и организациям по договору.

ЭКМП представляет собой способ контроля объема, качества, срока и условий оказания медпомощи, оказываемой по ОМС. Она проводится в соответствии с законодательством РФ в сфере охраны здоровья граждан. 

В каких случаях ждать экспертизу качества медпомощи, смотрите в Системе Главный врач.

Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи описан в Методических рекомендациях, содержащихся в письме ФОМС от 15.09.2016 №8546/30-5/.

Приказом этого же ведомства от 04.06.2018 №104 утверждены формы и порядок предоставления отчетности о результатах проведенной экспертизы.

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности

Экспертиза качества медицинской помощи в медицинской организации – это фактически соотнесение оказанной больному медпомощи:

  • договору медобслуживания по ОМС;
  • медицинским порядкам, стандартам, алгоритмам;
  • зафиксированным клиническим случаям;
  • рекомендациям специалистов по оказанию медпомощи.

Основная цель эксперта – подтвердить или опровергнуть наличие дефектов оказания медицинской помощи. При этом он отдельно оценивает как выбранные медработниками методики ведения и лечения пациента, итоговый результат, так и устанавливает логические взаимосвязи между совершенными действиями и достигнутыми результатами.

В результате он не только описывает выявленные нарушения, но и дает свои экспертные рекомендации, следуя которым возможно повысить качество медпомощи по ОМС.  

В соответствии с п. 23 Приказа ФФОМС № 230 экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в двух видах:

  • Целевая экспертиза качества медицинской помощи;
  • Плановая экспертиза качества медицинской помощи.

При этом целевая экспертиза качества медицинской помощи должна проводиться в следующих случаях (п. 25 Приказа ФФОМС № 230):

  • Получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
  • Летальных исходов при оказании медицинской помощи;
  • Внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
  • Первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
  • повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней — при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова — при повторном вызове скорой медицинской помощи.

Плановая же экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным методом случайной выборки и по тематически однородной совокупности случаев. (п. 29 и 31 Приказа ФФОМС № 230).

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector