Страховой случай, Правила ДМС, Договор страхования

Как застрахованное лицо может попасть в лечебное учреждение

Амбулаторная помощь:

  • Прием специалистами в больницах, клиниках, медицинских лабораториях, в назначенное время, по возможности без очереди.
  • Увеличенный объем медицинской диагностики (МРТ, КТ, лучевая диагностика), исследование иммунных систем, лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови, вирусологические, венерологические и т. д.).
  • Профилактика заболеваний, путем проведения предварительных, систематических медицинских осмотров.

 Стационарная помощь:

  • Помощь в больницах осуществляется только при наличии показаний к госпитализации. Эту процедуру осуществляет врач общей практики или врач-эксперт страховой фирмы.
  • Консультация врача-специалиста.
  • Проведение медицинской диагностики.
  • Физиотерапевтическая и хирургическая помощь.
  • Медикаментозное лечение.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение:

  • Необходимость реабилитации определяется медицинским экспертом на основании выписки из медицинской карты.
  • Застрахованному лицу обеспечивается восстановительное лечение после перенесенного заболевания.
  • Оплачивается пребывание и медицинская помощь в реабилитации.
  • Лечебная физкультура, плавание, массаж, фитотерапия, иппотерапия, дельфинотерапия и т. д.
  • Лечение природными ресурсами (водные процедуры, грязевые ванны, климатотерапия).

Стоматологическое лечение в стоматологических организациях или у частного стоматолога с гарантией на все виды работ.

Оказание неотложной медицинской помощи.

Для каждой страховой фирмы характерен свой список видов медицинской помощи. В статье приведены лишь традиционные виды страхования.

В каких случаях оказывается помощь медицинскими работниками

  • острое течение заболевания;
  • обострение хронического заболевания;
  • травмы;
  • отравления;
  • экстренная помощь;
  • ведение и контроль беременности;
  • помощь при родах и др.
  • острое течение заболевания;
  • обострение хронического заболевания;
  • травмы;
  • отравления;
  • экстренная помощь;
  • ведение и контроль беременности;
  • помощь при родах и др.
  1. Фиксированное прикрепление. При таком прикреплении, больной может обращаться только в одну лечебную клинику, которая прописана в договоре.
  2. Сетевое прикрепление. При таком условии, больной может выбирать в каком лечебном учреждении ему можно проходить лечение, ограничивается лишь списком учреждений прописанных в страховом договоре.
  1. Прямой доступ. Застрахованное лицо может само прийти в поликлинику, и записаться на прием к врачу через регистратуру.
  2. Доступ через посредника. Застрахованный может через лечащего врача или круглосуточный пульт записаться на прием к врачу.

Правила страхования

Правила ДМС содержат общие условия страхования и регулируют отношения сторон при заключении и исполнении договоров ДМС. В правила ДМС не входит рассмотрение медицинских услуг, предусмотренных базовой и территориальными программами ОМС. Правила страхования разрабатываются, исходя из возможностей современной медицины, потребностей клиентов и экономической выгоды самой страховой организации.

Предлагаем ознакомиться:  Ответственность собственника при ДТП

— определение объекта, субъектов страхования, страховой суммы, страховой премии, формы и порядка их уплаты;

— права и обязанности сторон;

— взаимоотношения сторон при наступлении страхового случая;

— порядок заключения, исполнения и прекращения договора страхования.

  • Застраховаться может лицо от 0 до 90 лет. Страховые фирмы могут ограничить выдачу полисов лицам, если они достигли возраста 65 лет.
  • Невозможно застраховать людей, если они имеют психические отклонения. Больным СПИДом, инвалидам первой и второй группы, употребляющих наркотики, также откажут. Если лицо скроет эти данные, то договор считается недействительным.
  • Страхователь не вправе разглашать данные о здоровье третьим лицам.

Чем отличается ДМС от ОМС

ОМС (обязательное медицинское страхование) – получение бесплатной медицинской помощи при поддержке государства. При этом:

  • программа МС одинакова для всех, может зависеть только от региона;
  • недостаточное финансирование ОМС, которое приводит к тому, что больные самостоятельно должны оплачивать часть предоставляемых услуг, что приводит к плохому сервису.

При этом ДМС:

  • осуществляет индивидуальный подход к каждому застрахованному, в зависимости от пожеланий;
  • возможно получение медицинских услуг на высоком уровне;
  • обеспечивает высокий сервис и возможность обследования по последнему слову техники;
  • страховая группа контролирует весь процесс медицинской помощи и предоставляет полную юридическую защиту. 

Договор медицинского страхования

Положение 1. Договор заключается на любой период, но не менее 1 месяца. Как, правило, средний период страхования составляет 12 месяцев.

Положение 2. Соглашение заключается только с юридическим лицом в письменной форме.

Страховой случай, Правила ДМС, Договор страхования

Положение 3. Если заключается коллективный договор, то численность страхующихся лиц не ограничено.

Положение 4. Соглашение между Страховщиком и Застрахованным оформляется по типу договора, который имеет юридическую силу.

Положение 5. В договоре обязательно прописывается застрахованное лицо, событие, которое влечет за собой страховую выплату, сумму выплаты и срок действия договора.

Перед заключением договора, страховая фирма может потребовать провести медицинский осмотр за счет страхующей фирмы, чтобы оценить фактическое состояние человека.

Договор медицинского страхования

Стандартный срок, на который заключается договор страхования — 1 год, однако условиями договора может быть предусмотрен как больший, так и меньший периоды.

Договор страхования должен быть заключен в письменной форме и соответствовать гражданскому законодательству РФ. Условия ДМС, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора, обязательны для страхователя и застрахованного лица, однако по взаимному согласию сторон страховщик и страхователь могут изменить или исключить отдельные положения правил.

Предлагаем ознакомиться:  Как выписать бывшего собственника из купленной квартиры?

Страховой случай, Правила ДМС, Договор страхования

фамилии, имена, отчества;

даты рождения;

домашние адреса и телефоны;

паспортные данные;

должности.

Если страхователь — физическое лицо, то он заполняет медицинскую анкету и несет ответственность за достоверность и полноту сообщаемых им сведений. Страховщик имеет право проверить достоверность данных.

В случае если будет установлено, что страхователь сообщил о себе или застрахованном лице ложные данные, имеющие существенное значение для оценки степени страхового риска, страховщик либо предлагает доплатить страховую премию, либо отказывает страхователю в заключении договора или прекращает его действие.

исполнение страховщиком своих обязательств в полном объеме, т. е. оплата стоимости медицинских услуг в размере страховой суммы;

смерть страхователя или застрахованного лица, если по договору страхования было застраховано только одно лицо;

решение суда о признании договора страхования недействительным;

расторжение договора по взаимному соглашению сторон, по инициативе одной из сторон, в случае неуплаты страхователем страховой премии (страхового взноса).

Договором страхования может предусматриваться возврат страховой премии (страховых взносов) за не истёкший срок в случае досрочного прекращения договора. Возврат производится исходя из фактически поступившей по договору страхования суммы страховой премии (страховых взносов) за вычетом расходов на ведение дела, приходящихся на фактически уплаченную сумму страховых взносов и суммы произведенных страховых выплат по утвержденной программе ДМС.

Что не является страховым случаем при ДМС

  1. Случаи, если они не входят в перечень событий, оговоренных программой страхования.
  2. Случаи, связанные с получением травм, в связи с употреблением алкогольной продукции, наркотиков, токсических веществ, препаратов, влияющих на психику застрахованного лица.
  3. Получение травм в результате совершения противоправных действий.
  4. Умышленное причинение вреда здоровью третьими лицами, в том числе доведение до самоубийства. Исключение – если застрахованное лицо было доведено до такого состояния незаконными деяниями.
  5. Денежная компенсация не выплачивается, когда:
    • лицо получило вред здоровью в случаях радиационного облучения;
    • лицо получило травмы во время боевых действий;
    • лицо получило вред во время чрезвычайных ситуаций.

Программа ДМС

ПДМС – это список услуг, предоставляемых фирмой страховщиком, где указывается сумма выплаты в случае наступления страхового случая, а также, перечнем лечебных пунктов и видов оказываемой помощи.

Программа предусматривает:

  • прохождение лечения в стационарных клиника и больницах;
  • услуги, оказываемые стоматологическим врачом;
  • оказание первой медицинской помощи;
  • лечение с помощью медикаментов.

Чем отличается обслуживание в ЛПУ через страховую компанию от сотрудничества с ЛПУ напрямую

ОМС (обязательное медицинское страхование) – получение бесплатной медицинской помощи при поддержке государства. При этом:

  • программа МС одинакова для всех, может зависеть только от региона;
  • недостаточное финансирование ОМС, которое приводит к тому, что больные самостоятельно должны оплачивать часть предоставляемых услуг, что приводит к плохому сервису.
Предлагаем ознакомиться:  Когда договор аренды недвижимого имущества подлежит государственной регистрации — БлогНалог

Страховой случай, Правила ДМС, Договор страхования

При этом ДМС:

  • осуществляет индивидуальный подход к каждому застрахованному, в зависимости от пожеланий;
  • возможно получение медицинских услуг на высоком уровне;
  • обеспечивает высокий сервис и возможность обследования по последнему слову техники;
  • страховая группа контролирует весь процесс медицинской помощи и предоставляет полную юридическую защиту. 

Обслуживание в ЛПУ через страховую компанию предусматривает:

  • обслуживание застрахованного лица в различных лечебных учреждениях, предусмотренных договором;
  • в ЛПУ напрямую обслуживание ограничивается лишь одним медицинским учреждением;
  • предоставление услуги выезда на дому в праздничные и выходные дни;
  • в сотрудничестве же с ЛПУ напрямую выезд на дом возможен только в рабочие часы учреждения;
  • медицинские услуги ограничены лишь медицинскими показаниями;
  • в ЛПУ напрямую медицинские услуги ограничиваются предоставленными услугами одного ЛУ;

Льготы при налогообложении ДМС

  • Налог на прибыль. Взносы страхователей по договорам добровольного страхования включаются в состав расходов на оплату труда при условии:
    • если работодатель указал в договоре ДС, что услуги предоставляются за его счет;
    • договор заключен с фирмой, которая имеет разрешение на медицинское страхование;
    • договор составлен непосредственно с работником;
    • заключения договора сроком на 1 год;
    • взносы по аннуитетным платежам не превышают 6% от размера зарплаты.
  • Страховые взносы. Взносы в ПФ, ФСС и другие фонды, суммы страховых платежей не подлежат обложению страховыми взносами при условии:
    • договор ДМС заключен не меньше чем на 1 год;
    • договор ДМС оплачивает финансовые расходы застрахованным лицам. НДС:
    • согласно Налоговому кодексу РФ статье 149, ежемесячные взносы на протяжения всего периода страхования не подлежат налогообложению.
  1. НДФЛ:
    • страховые взносы не облагаются НДФЛ, если работодатель оплачивает ежедневные взносы;
    • страховые выплаты также не подлежат налогообложению.
  1. Налоговые вычеты:
    • налогоплательщик имеет право на получение налоговых вычетов;
    • получить налоговые вычеты можно при условии, что ежемесячные платежи осуществлялись за счет застрахованного лица, а не работодателя.

Для того чтобы выбрать подходящую страховую компанию именно вам, необходимо:

  1. Тщательно изучить все правила страхования организации.
  2. Проверить наличие разрешения, лицензии на осуществление предпринимательской деятельности.
  3. Обратить внимание на отрицательные отзывы и узнать причину, что именно не устроило застрахованного лица в данной организации.
  4. Изучить типовой договор оказания медицинских услуг.

https://www.youtube.com/watch?v=7M40cKPIL4M

Все познается в сравнении. Не следует заострять свое внимание на какой-то одной страховой компании, лучше проанализировать несколько, и лишь тогда выбрать подходящую.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector